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 郵便・FAX専用用紙    プリントアウトしてお使い下さい。
患者さんの体質判断において大切な情報となります。患者さんのプライバシーが他に漏れることはありません。
安心して問診にお答え下さい。お食事の内容もお答え下さい。問い合わせが殺到した際はお返事が遅れることがあります
お名前

性別

生年月日


    

大正 昭和 平成              
郵便番号

ご住所


アパート・建物
〒      - 



TEL
(市外局番より)
        -        -           (携帯可)
 
FAX
(市外局番より)
        -        -   
ご連絡方法  TEL   FAX    郵便   (複数選択可)
医療機関での診断名
現在の主な症状 出来るだけ詳しく、お書き下さい。




〜・◇◆◇◆◇・〜 普段の生活習慣について マル又はチェックを入れて下さい 〜・◇◆◇◆◇・〜
1日に食べるご飯
(お米)量
ご飯は食べない   ご飯茶碗1杯程度    ご飯2杯以上
よく摂る飲みもの  茶   コーヒー   ジュース   牛乳  その他(             )
果物(バナナなど) 毎日たっぷり摂る   毎日摂る   週2,3回     めったに食べない
どんなものを食べますか:
間食は しない    毎日(果物  お菓子  おにぎり・イモ類)
その他(                                  )
もち類
(団子・赤飯・煎餅)
最近は  よく食べる    あまり食べない
便通  硬い  普通  時々下痢又は軟便  軟便が多い  下痢が多い
便秘薬 よく服用   時々服用   服用しない
飲酒 週2回以上    月2〜3回以上    ほとんどど飲酒しない
治療歴
現在の治療薬
発病より現在までの治療歴。治療薬、治療経過等。
漢方薬、病院薬、市販薬、健康食品等。分かる範囲でお書き下さい。




病歴 その他、今まで罹患した病気等ある方は、時期と病名をお書き下さい。



副作用歴
アレルギー歴


身長・体重 身長       cm 体重        kg
血圧 分かる方はお書き下さい。
最高血圧        最低血圧
   
顏色  赤い   普通   血色が悪い   その他(                   )
冷え・のぼせ  冷え性   のぼせ症   冷え・のぼせ症   手先・足先冷え   普通
冷える部分  足のみ   手足のみ   身体全体   無し
口の渇き  口が渇く   普通 
お茶・水分等を
のむ量
 多い   普通   少ない
発汗  多い   普通   少ない
寝汗暑さによるもの除く  有り   無し
小便  多い   普通   少ない
小便の色  色濃い   少し黄色い   透明
食欲  ある   普通   ない
胃の症状  胃痛   胸焼け   吐き気   胃症状無し
睡眠  寝付が悪い   一度目が覚めると眠れない   普通
睡眠剤・安定剤  よく服用    時々服用    服用しない
動悸  よくする    時々する     しない
※以下は女性のみ
生理  不順    順調    生理が無い
生理痛  強い(鎮痛剤が必要なほど)    有り    殆ど無い
生理周期 生理周期     日     生理期間      日
備考
ご要望
連絡事項等




郵送先 →
切り取って封筒に貼り付けてください。
TEL・FAX (0763)82-0011
932-0217

富山県南砺市本町4−1
たんぱ薬局